安全管理要按住“蝴蝶的翅膀”

發布日期：2015-11-16來源：編輯：流水

[摘要]

　　 混沌學中有一個“蝴蝶效應”原理，說是“一只南美洲亞馬遜河流域熱帶雨林中的蝴蝶，偶爾扇動幾下翅膀，可以在兩周以后引起美國德克薩斯州的一場龍卷風。”聽起來似乎有些不可思議，其實并非不可能，因為從系統連鎖反應角度而言，系統內部某個部位的細微變化，影響、導致系統內其他部位相應出現變化，效應一旦延續疊加，就可能最終導致系統出現極大的變化。

　　 “蝴蝶效應”運用到安全事故原因分析上，告訴我們：無論什么樣的事故，發生都是有誘因的，即使是發射后爆炸燃燒所剩無幾的火箭、飛船，只要認真仔細地調查、分析，同樣也能找到最初的誘發事故的“真兇”。建筑企業發生安全事故，原因一般不外乎四種：人的不安全行為、物的不安全狀態、管理上的缺陷和環境的不良、異常因素。雖然，具體到某起事故的發生，往往都是多種原因交織在一起共同作用造成的，但只要細分細查，總會找出最初誘因，即使只扇動了一下的“蝴蝶的翅膀”。

　　 筆者耳聞過一起人身安全事故。一天中午下班，隧道里二襯臺車上的工人都去吃飯了，負責隧道施工量測的一位小年輕，從隧道盡頭出來，經過臺車時，被上面突然落下的一根方木劈頭砸中，當場暈倒在地。隨后有人跟來迅速把他抬離，還好，沒一會兒他就蘇醒過來，起來活動一下，除了脖子有些不舒服外其它并無大礙，去醫院檢查，也只是開了點活血止痛的藥膏。這位小年輕是僥幸的，因為，還好那根方木不是很大很重，并且所放位置不是很高，還好他規規矩矩戴著安全帽，并且年輕、身體素質好。也許是由于沒有造成什么嚴重后果，據說，事后也查了查，但沒有查出個所以然就不了了之了。

　　 其實，就事故而言，無論結果是慘痛的還是僥幸的，都應該堅持“四不放過”的原則進行處理，即使那根方木落下沒有砸到人，也是“未遂”事故。“四不放過”原則第一原則就是“事故原因未查清不放過”，而查清事故原因的主要目的，就是為了吸取經驗教訓，制定預防措施，防止類似事故再度發生。方木落下造成人身事故，直接原因，無疑是方木處于不安全狀態，可是方木并沒有翅膀，不可能自行跑到高處，必然是有人把它弄了上去，并由于人的直接或間接不安全行為導致它處于不安全狀態。人的不安全行為包括違章作業、忽視警告、缺乏警惕、僥幸放任等等;而人的不安全行為和物的不安全狀態都沒有及時發現、糾正，從而導致事故發生，必然管理上存在缺陷，而導致管理缺陷的原因又包括現場檢查、安全操作規程、事故防范措施、安全教育培訓以及人員使用等等。只要是抱著認真嚴肅、擘肌探理的態度，采取一環接一環、層層剝筍的方法去查，必然會找到造成事故的最初原因，從而在源頭上按住、消除誘發事故的“蝴蝶的翅膀”。

　　 來源：施工企業管理雜志社

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